新生儿呼吸窘迫综合征



疾病概述

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome NRDS）指新生儿出生后已了现短暂（数分钟至数小时）的自然呼吸，继而发生进行性呼吸困难、发绀、呻吟等急性呼吸窘迫症状和呼吸衰竭。多见于早产儿、过低体重儿或过期产儿。患儿肺内形成透明膜为其主要病变，故又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease of newborn）。

疾病描述

新生儿呼吸窘迫综合征又称肺透明膜病。由于缺乏肺表面活性物质，呼气末肺泡萎陷，致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。此外，糖尿病母亲婴儿、剖宫产儿、双胎的第二婴和男婴，RDS的发生率也较高。并发症：1.气漏，2.氧中毒，3.恢复期的动脉导管开放。

诱发因素

1.早产儿 2.糖尿病孕妇的婴儿 3.宫内窘迫和出生时窒息。

症状体征

出生时多正常，生后2—6小时（严重者生后即刻）出现呼吸窘迫，表现为呼吸急促（＞60分），发绀、鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟。呼气呻吟是机体保护性反应，呼气时声门不完全开放。使肺内气体潴留，防止肺泡萎陷。呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。严重时呼吸浅表，呼吸节律不整，呼吸暂停及四肢松弛，如出生12小时候出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。体格检查可间胸廓扁平，听诊呼吸音减低，可闻及细湿罗音。

恢复期由于肺动脉压力降低，易出现导管水平的向右分流即动脉道路开放。表现为喂养困难、呼吸暂停、水冲脉、心率增快或减慢，心前区搏动增强，胸骨左缘第2肋间可听到收缩期或连续性杂音，严重者可出现心力衰竭。

病理生理

PS是由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌，其成份为糖5％、蛋白质5％—10％，脂类85％—90％，脂类中棕榈酰卵连脂是起表面活性作用的主要物质。PS中可与磷脂结合的蛋白质称为表面活性物质蛋白包括SP—A、SP—B，SP—C，和SP—D，利于PS分布并可增加其表面活性作用PS于孕18—20周开始产生，缓慢增加，35—36周达肺成熟水平。PS覆盖在肺泡表面，可降低其表面张力，防止呼气膜肺泡萎陷，保持功能残气量稳定肺泡内呀，减少液体自毛细血管向肺泡渗出。早产使PS不足或缺乏，肺泡表面张力增加，呼气膜FRC明显减少，肺泡萎陷入，肺顺应性降低，吸气时作功增加并且肺泡难以充分扩张，潮气量和肺泡通气量减少，导致CO2潴留（呼吸性酸中毒），由于肺泡通气量减少，而肺泡血流相对正常，通气/血流值降低，引起缺氧、进而导致代谢性酸中毒。缺氧及混合性酸中毒使肺毛细血管通透性增高，液体漏出，肺简直水肿和纤维蛋白沉着于肺泡内表面形成嗜伊红透明膜，使气体弥散障碍，加重缺氧和酸中毒，进而抑制PS合成，形成恶性循环，重者也可发生PPHN。

诊断检查

1、实验室检查

①泡沫试验：将患儿胃液（代表羊水）1ml加95％酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟后沿关闭有多层泡沫表明PS多可除外RDS，无泡沫表明PS可少考虑为RDS，两者之间可疑。其机理为PS利于泡沫形成和稳定，而酒精则起抑制作用。

②卵磷脂/鞘磷脂值，：羊水或患儿气管吸引物中L/S≥2提示“肺成熟”，1.5—2可疑，＜1.5肺未成熟，PS中其他磷脂成份的测定也有助于诊断，

③血气分析：同MAS。

2、X线检查

胸片表现较特异，对RDS诊断非常重要。①毛玻璃样改变：两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影。见于RDS初期或轻型病例②支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈熟知状充气之支气管（黑色）清晰显示，RDS中，晚期或较重病例多见③白肺：整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失，见于严重RDS动态拍摄X线胸有助于诊断及治疗效果的评估。

3、彩色Doppler超声检查：确诊PPHN和动脉导管开放。

治疗方案

1、一般治疗

①保温：放置在自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5℃。

②监测：体温、呼吸、心率、血压和血气。

③保证液体和营养供给：第1天5％或10％葡萄糖液65—75ml/（kg.d）以后逐渐增加到120—150ml/（kg.d）并补充电解质，病情好转后改为经口喂养，热能不足使辅以部分静脉营养。

④纠正酸中毒。

⑤关闭动脉导管：应严格限制入液量，并给予利尿剂，如仍不关闭者，可静脉注射消炎痛、剂量为每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时做各用1次、共3次。其机理为：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素E的合成。有助于导管关闭。用要五无效时可考虑手术结扎。

⑥抗生素：根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗。

2、氧疗和辅助通气

①吸氧：根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧，因早产儿易发生氧中毒，故以维持PaO250—70mmHg（6.7—9.3kPa）和TcSO285％—92％为宜。

②持续呼吸道正压及常频机械通气。

③其他：近年大样本、多中心的研究表明当CMV治疗难以奏效时，改用高频振荡或高频喷射呼吸机，可减少常频呼吸机的负作用，以取得较好的疗效。ECMO对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效。

3、PS替代疗法

可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数，PS目前已常规用于预防或治疗RDS。
①PS：包括天然、半合成及人工合成三种。
②使用方法：一旦确诊应尽早使用（生后24小时内）经气管插管分别取仰卧位、右侧卧位、左侧卧位和再仰卧位各1/4量缓慢注入气道内，每次注入后应用复苏囊加压通气1—2分钟，PS制剂不同，其剂量及间隔给药时间各异，视病情予以2—4次。

预防

1、产前预防
指有可能发生早产的孕妇在妊娠后期给予肾上腺皮质激素（adreno-cortical hormone，ACH），以预防早产儿出生后发生RDS或减轻RDS的症状。

ACH预防虽有肯定疗效，但仍有10%孕妇的早产儿发生RDS，因此考虑加用其他激素再提高疗效。甲状腺素有促进肺成熟的作用，但由于不易通过胎盘屏障，临床上无法应用，后来发现动物脑组织中的甲状腺释放激素（thyrotropin releasing
hormone，TRH）结构功能与甲状腺素相似，且能通过胎盘，可用为预防制剂。剂量每次0.4mg，每8小时1次，共4次。有的孕妇可能出现副作用，表现有恶心、呕吐和高血压，可减至半量。加用TRH后，RDS的发生率和病死率更降低。

2、产后预防

指出生后半小时内给婴儿肺表面活性和物质以预防RDS的发生或减轻其症状，多用于产前孕母未作预防的婴儿。预防愈早效果愈好，最好在婴儿呼吸开始前或在呼吸机正压呼吸开始前从气管插管内滴入，可使PS在肺内均匀分布，预防的效果表现在RDS的发生率和病死率降低，发病者的病情较轻。

3、联合预防

指产前为孕妇用ACH，产后为新生儿用PS的联合预防，用于（1）产前预防开始比较晚，孕妇未到24小时已分娩；（2）宫内窘迫严重的新生儿，生后发生的RDS也常常严重，此采用联合预防为妥，动物实验证明联合预防比单独预防效果好。